LOS CONCEPTOS ERRÓNEOS.

Este concepto está grabado como “a fuego sobre piedra” y es uno de los conceptos más confundente que ha envuelto la tarea de la Atención Primaria desde su inicio.

Su origen se remonta a las Guías de Atención Primaria del Ministerio de Sanidad del año 1980  en las que se recomendaba una organización funcional concreta, seguramente sensata,  para una reforma de la que no se tenía ni centros, ni experiencia , ni normas legales básicas para la reordenación de la Atención Primaria . Se recomendaba en aquellas guías una organización del tiempo de consulta en dos partes , la demanda y la programada, en la idea de dar más tiempo al tratamiento de  algunas patologías prevalentes.

Aquel tipo de organización , que no es más que el Cómo se hace ; se adoptó por toda la geografía como una verdad suprema, y excepto en contadas ocasiones y centros, no se la revisó ni analizó contra el  verdadero modelo asistencial , que no es otro que mejor acceso y tiempo razonable de atención.

Con el paso del tiempo y reforzado día a día por la dolorosa experiencia del esfuerzo por sacar minutos para el tratamiento de enfermedades o problemas de salud que se consideraron importantes (generalmente HTA, metabólicas ,...), se fue consolidando este modelo como única y principal forma de organización del tratamiento de la asistencia.

Para terminar de arreglarlo las diferentes administraciones “reforzaron” aún más el concepto, midiendo , e incluso pagando,  la existencia de actividad programada, en la consideración de que la bondad asistencial se inclinaba claramente por el lado de los programas en defecto de la atención  a la demanda, a la que ya se le había considerado como “de segunda clase”.

Muchos médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria mamaron esta filosofía y la aplicaron sin mayor crítica en sus siguientes destinos profesionales. El sistema se extendió tanto que ha llegado a nuestros días casi en estado puro, a pesar de los 16 años que han pasado desde entonces.

Comenzaron a aparecer en los centros dos tipos de pacientes , los “afortunados portadores” de patologías programables y el resto que se tenía que conformar con un trato más “acelerado”, más de batalla.  La población recibió con claridad el mensaje .

Forzaba el mantenimiento de ese sistema de organización la simbología intangible que se adueñó de este comportamiento organizativo.

La Programada se había terminado de asociar a conceptos sinónimos de calidad, orden, ciencia , protocolo, control del tiempo por el profesional, más tiempo, sosiego, en contraposición con la Demandada que  quedaba estigmatizada con otros de No-calidad, desorden , agobio, , control del tiempo  por el paciente, amenaza a mi tarea profesional, riesgo , prisa, imposibilidad de pensar, y como poco, área a sacrificar en aras a mantener “como fuera” la otra, la Programada.

Ésto llegó a condicionar el comportamiento del modo más “Pávloviano” , haciendo que se conformara la mente en dos estados claramente extremos, el de “ Allegro -Vivace o a la carrera” de la Demanda de 9h a 12h, y de “lento - sostenuto” de 12 a 14h, de la programada, logrando por  ésto, que se generara un fuerte rechazo a cualquier otro cambio de ritmo, dentro de cada uno de los dos momentos de consulta, apareciendo en escena las típicas órdenes a las Áreas administrativas de “agrúpame las citas al principio” o “no me dejes huecos libres”, etc,  manteniendo sin revisión situaciones tan ilógicas, como la de dar 15 minutos al control de una HTA, que dudosamente necesita la mitad, y 5 minutos a un dolor abdominal, mucho más difícil y complicado.

Ésto que ha sido muy frecuente en nuestro medio, todavía  persiste con fuerza y hace que se olvide lo único real e importante  que es la sencilla regla de relación que siempre se establece entre el que demanda algo y el que lo trata de resolver, que no es otra que la de un buen acceso a la atención y la de disponer de un tiempo razonable.

En el fondo la división de los problemas o necesidades de la población en programadas o demandadas complica la organización, porque da una consideración peyorativa y no controlada a una parte muy considerable de la atención , la Demanda (el 85% de las consultas , si medimos por la división de Demandada y programada) considerando a priori que a ese conjunto de problemas no concertados les basta con 5 minutos o menos a cada uno.

La experiencia indica que TODOS LOS DÍAS , y dentro de ese conjunto de consultas a demanda aparecen los casos más complicados de atención  y que requieren más tiempo de dedicación.

Otro enfoque de análisis de asunto :

¿El concepto Programa = Bueno  es correcto? . ¿Podremos aplicarlo ?. ¿En qué medida?

El concepto real de programa es el de Actividad realizada contra objetivos, por lo que entendido así es perfectamente correcto, dado que procura la evaluación y por tanto la corrección del error. Siempre será mejor que hacer cosas sin objetivos previos y sin posibilidad de medición.

Por ello programa siempre es mejor .

Pero ¿qué tiene que ver programa con Crónicos? . ¿Es lo mismo?.

Ésta ha sido la otra gran razón de confusión .La de considerar sinónima Actividad Programada con Actividad Concertada y ambas dos con Atención Concertada de Crónicos.

Atención Programada es aquella que se realiza contra objetivos previamente establecidos, sea la patología crónica , aguda , de prevención Iª, IIª o IIIª .

Por supuesto que la atención programada es la deseada , pero no centrada en las 4 patologías crónicas cardiovasculares o metabólicas de siempre, sino en el 100% DE LAS NECESIDADES ATENDIDAS.

Si se han establecido objetivos para la atención de la infección urinaria y se atiende a una consulta espontánea o concertada de ello contra los  objetivos previstos , habremos realizado una consulta PROGRAMADA, en cualquiera de los dos casos y siendo aguda.

Si lo que interesa es que el mayor porcentaje de la consulta diaria sea realizada contra objetivos de éxito definidos, ¿porqué hemos de limitar el tiempo de PROGRAMADA a una parte de la consulta? . ¿Por qué no hacer que TODA la consulta sea programada?.

Por tanto son conceptos distintos Programación, Concertación, Distribución de las citas concertadas y Ponderación del tiempo de cada cita . No han de confundirse.

Una cosa es que TODO SEA PROGRAMABLE ; otra que podamos CONCERTAR hasta el 65% de todas las consultas de un centro  de Atención Primaria ;  otra que “APIÑEMOS” las citas concertadas a ciertas hora y otra que le demos un TIEMPO PONDERADO  a las citas( al menos a un 65% de las citas, como vimos anteriormente).

Si no se conceptualiza claramente la existencia de todos esos conceptos confundentes no se podrá salir de la esclerosa estructuración organizativa DEMANDA /PROGRAMADA.

En el fondo lo que falta por alcanzar es el concepto de que son 4 , o son 5 las horas de consulta  y que a lo largo de la misma atenderemos problemas sencillos o complejos, ...., y ¡nada más!,  sean consultas Espontáneas (Demanda) o Concertadas (sujetas a programa o no).

¿Por qué no quedarnos solo con que tenemos un paciente con un problema de 2 minutos ó de 20. y olvidar la limitación de las divisiones de la cita ?

La influencia de este concepto no acabó aquí , trascendiendo claramente , también, en el comportamiento de la consulta de enfermería, que igual que en medicina enfatiza más el cuidado de un perfil restringido de pacientes crónicos , a los que atiende con tiempo y dedicación,  en detrimento de la atención al resto de problemas sanitarios.

El concepto Rentabilidad social también se resquebraja. Más todavía ha complicado la salida de esta situación  la  confusión del concepto Programa con el de Protocolo, igualándose en la práctica los dos conceptos.

Programa ya dijimos es actuar contra objetivos previamente definidos y Protocolo es el conjunto de pasos que hay que seguir en un programa de intervención. El olvidar que el protocolo es parte del programa ha hecho que se hayan diseñado muchos protocolos no enmarcados en objetivos cuantificables de un programa, por lo que simplemente se ha actuado haciendo pero sin el objetivo finalista de resolver y alcanzar unos niveles de éxito concretos.

Ello condujo a que se contentara el sanitario con “seguir el protocolo” , sin evaluar si ello iba bien o mal , si debiera o no  haberse cambiado el enfoque global del mismo.

Bajo esta denominación se entremezclan dos conceptos con valores diferentes, fuente de confusión. Tales conceptos son el de gravedad y el de ausencia de cita.

Raros son los casos de urgencia graves que acuden a la Atención Primaria . Si los hay, éstos acuden directamente a los centros de urgencia hospitalaria.

Sin embargo, sabido ésto, se insiste en la restricción de atención SINCITA indicando en los carteles e información al público cosas como “ SÁBADOS Y TARDES SOLO SE ATENDERÁN URGENCIAS”.

¿Es urgente un cuadro catarral, una diarrea, una receta, un dolor de cabeza, ....?

Urgente ninguno seguramente, pero más o menos necesitados de atención NO urgente y NO especializada también.

El asunto que subyace en el fondo es, primero, un problema de buena gestión de la agenda, fundamentalmente en lo que se refiere a la oferta de acceso de la población , tanto para la solicitud de la cita , como la posibilidad de asistir a diferentes horas al centro, y  segundo, una buena empatía con los habituales utilizadores del sistema y una buena información con los que habitualmente apenas vienen

Siempre la fase 0 de toda la organización es la imagen positiva o negativa que de cada uno de los profesionales sanitarios, médicos o enfermeras, tiene cada ciudadano.  Si éste tiene una buena impresión de los que directamente le atienden , aceptará  de mejor grado la inevitable limitación que supone  tener que aceptar que son otros 40 los que hoy desean ser atendidos, y aceptará el esperar lo que sea para ser atendido por quien él considera le entiende.

Si ésto funciona mal , lógicamente no entenderá ni asumirá el ciudadano la mínima restricción y utilizará todas las puertas de acceso que el sistema le ofrece. En esos casos el individuo prefiere que le pongan mala cara , pero que le resuelvan el problema y le atiendan , aunque sean las 5h de la tarde.

Lo siguiente ya es cuestión de organización y de no dejarse arrastrar por la confusión de conceptos urgente y SINCITA.

Una agenda que no ofrezca a su población acceso amplio a lo largo de la semana y a lo ancho del horario del centro , hará que sus pacientes usen las puertas falsas que el centro le ofrece, poniendo un aviso, pidiendo cita en otro profesional que si que ofrece ese espectro horario o acudiendo de urgencias o desgraciadamente llenando las urgencias hospitalarias, para sonrojo de la Primaria.

Lo negativo del caso es que el sanitario se ha terminado de creer que la atención SINCITA debe ser sinónimo de urgente , con lo que se crea el conflicto con el ciudadano, intentando , sin ningún éxito el “recriminarle” su “mal uso del sistema”, que el ciudadano piensa que es mala oferta u organización de las citas.

El ciudadano entiende perfectamente que eso de “SÁBADOS Y TARDES SOLO URGENCIAS” es simplemente “cocodrilos en la puerta”, por lo que se hará el tonto y se los saltará en la medida de su habilidad.

Más importante que eso es que el sanitario, trabajador y profesional, asuma el concepto SINCITA ,  y se organice al respecto , para dar respuesta a las demandas solicitadas fuera de cita o en las horas en las que las agendas todavía no funcionan.

Muy importante es dejar atrás el concepto de urgente=gravedad , por la crispación que supone el querer hacer comulgar con ruedas de molino a la población , con eso de

“ésto , ¡Señora! no es urgente.”

que no convence a nadie, que llena los SAPUs de quejas y que lo que hace es separar a los sanitarios, profesionales y trabajadores , de su público que termina por aborrecer y soportar cada vez peor las sinrazones de los servicios sin servicio.

La clave está en :

•Fase 0 : buena empatía e imagen de cara a la población, que percibe que se preocupa por sus problemas y da respuestas al acceso y a la contingencia no reglada (SINCITA)

•la agenda con oferta semanal en todo el espectro horario de apertura del centro (lógicamente en días distintos)

•Horario y posibilidad de acceso a la solicitud de cita correcto

•Oferta de atención a los SINCITA ,

Evidentemente ésto es imposible sin :

•Resolver la burocratización de la consulta. Con ello se evita el motivo  “petición de receta” en el SINCITA

•Citación del 100% de los Concertables

•Protección de los alto - frecuentadores o dependientes, que SIEMPRE saldrán con cita a sus sanitarios de referencia

•Protección a los no frecuentadores , no conocedores del sistema , con el que chocan siempre en el o los primeros contactos, por usar la lógica, cuando al enterarse de que el centro se abre de 8h a 17h , decide acudir a las 12h, la hora del medio , de tal forma que así “no molesta”, y se encuentra sin posibilidad de cita.

•Publicidad de las posibilidades de acceso al sistema.

•Resto de condiciones de la agenda de calidad.

Éste concepto parece, con todo lo expuesto hasta ahora, pueda haber perdido la fuerza argumental que sin el conocimiento de la información mantendría.

La organización de la CITA depende de como los profesionales sanitarios estructuren su tiempo en el propio centro.  El pensar que eso lo va a organizar la administración, cuando la organización del Área de Atención al Cliente es en el 98% de los casos secundario a los usos y costumbres del personal sanitario es no ver la realidad, y lo peor de todo , el no tener la consideración de que el AAC de un centro , es para la población el espejo de la organización interna., el termómetro de superficie que la gente tiene al acercarse a un centro sanitario.

Quitando lo que es cuestión de recursos , difícilmente la administración sanitaria podrá modificar la organización interna de los centros. Ésto es cosa de los de dentro.

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